2019年3月13日，國(guó)家醫(yī)保局就《2019年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案（征求意見(jiàn)稿）》（以下簡(jiǎn)稱《方案》）公開(kāi)征求意見(jiàn)，標(biāo)志著2019年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作正式啟動(dòng)。經(jīng)過(guò)了三輪國(guó)家醫(yī)保談判的考驗(yàn)，加上良好的銷(xiāo)售數(shù)據(jù)反饋，目前幾乎所有藥企都意識(shí)到，談判失敗就等于努力付諸東流；對(duì)于多數(shù)創(chuàng)新藥來(lái)說(shuō)，越早進(jìn)入醫(yī)保越有利，所以很多企業(yè)紛紛做好了降價(jià)的準(zhǔn)備。

　　談判后的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)怎么算？量?jī)r(jià)策略告訴你

　　按照《方案》工作程序的安排，藥品目錄調(diào)整分為準(zhǔn)備、評(píng)審、發(fā)布常規(guī)準(zhǔn)入目錄、談判、發(fā)布談判準(zhǔn)入目錄5個(gè)階段，預(yù)計(jì)將在今年6月印發(fā)新版藥品目錄，公布擬談判藥品名單；8月發(fā)布談判準(zhǔn)入目錄。

　　面對(duì)新一輪醫(yī)保談判，企業(yè)有兩個(gè)核心問(wèn)題需要回答：降價(jià)多少合適？降價(jià)后產(chǎn)品的銷(xiāo)售額能漲多少？

　　事實(shí)上，一次成功的談判，不單單是考慮降價(jià)這么簡(jiǎn)單，而是需要充分而周全的思考和準(zhǔn)備工作。比如在產(chǎn)品上市前，企業(yè)需要進(jìn)行定價(jià)和市場(chǎng)準(zhǔn)入的頂層設(shè)計(jì)；產(chǎn)品上市后，需要從可靠的臨床數(shù)據(jù)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中挖掘價(jià)值主張，并且將這些價(jià)值主張定制化地傳遞給不同的利益相關(guān)方；在談判前，要深入分析競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，了解價(jià)值參照物，確定價(jià)值增量，并模擬談判帶來(lái)的產(chǎn)品銷(xiāo)量變化來(lái)確定降價(jià)幅度；在談判后，要進(jìn)一步鞏固進(jìn)院，擴(kuò)大醫(yī)院覆蓋并保證銷(xiāo)量等。

　　那么，價(jià)格為什么這么重要？我們假設(shè)一個(gè)產(chǎn)品的收入是100元，其中固定成本是55元，可變成本為30元，利潤(rùn)為15元。如果產(chǎn)品價(jià)格每增加1%，就會(huì)帶來(lái)6.7%的利潤(rùn)增長(zhǎng)；如果銷(xiāo)量每增長(zhǎng)1%，僅帶來(lái)4.7%的利潤(rùn)增長(zhǎng)（因?yàn)槌杀疽苍谏仙拷档凸潭ǔ杀净蚩勺兂杀?%，則帶來(lái)3.3%和1.8%的利潤(rùn)增長(zhǎng)。由此可見(jiàn)，價(jià)格是利潤(rùn)的最大驅(qū)動(dòng)者，這也是企業(yè)在談判時(shí)，降價(jià)過(guò)程異常艱難的原因。

　　談判后的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)怎么算？

　　其實(shí)，談判后的支付標(biāo)準(zhǔn)是眾多利益相關(guān)者通過(guò)一套復(fù)雜的流程共同做出的決定。通過(guò)對(duì)過(guò)往談判品種進(jìn)行分析、總結(jié)，我們認(rèn)為，企業(yè)在預(yù)估醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候，首先應(yīng)該注意以下三個(gè)方面：一是慈善贈(zèng)藥。如果有慈善贈(zèng)藥的產(chǎn)品，慈善贈(zèng)藥后折算的價(jià)格是醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的參考之一。二是地方大病醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)。有些產(chǎn)品已經(jīng)成功通過(guò)談判進(jìn)入地方醫(yī)保，地方大病醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)也是國(guó)家談判后支付標(biāo)準(zhǔn)的參考之一，并且國(guó)家談判的支付標(biāo)準(zhǔn)肯定比地方的支付標(biāo)準(zhǔn)低。三是國(guó)際/國(guó)內(nèi)其他地區(qū)的參考價(jià)格。從IQVIA的研究來(lái)看，韓國(guó)和中國(guó)臺(tái)灣是參考較多的國(guó)家和地區(qū)，因?yàn)檫@些創(chuàng)新藥在該國(guó)/地區(qū)的價(jià)格較低。我們相信，后續(xù)還會(huì)參考一些其他國(guó)家的價(jià)格，值得注意的是，參考的標(biāo)準(zhǔn)通常是就低不就高。

　　其次，企業(yè)應(yīng)該通過(guò)產(chǎn)品的價(jià)值增量來(lái)證明產(chǎn)品的價(jià)格：明確可對(duì)標(biāo)競(jìng)品的參考價(jià)格和價(jià)值；證明本產(chǎn)品的價(jià)值增量，例如，更佳的療效、更高的安全性、更好的經(jīng)濟(jì)性，為患者帶來(lái)更好的生命質(zhì)量、更方便的給藥方式和用法用量等；用價(jià)值增量來(lái)體現(xiàn)價(jià)格潛力，這一步需要有翔實(shí)的證據(jù)來(lái)證明，才能準(zhǔn)確判斷價(jià)格潛力并經(jīng)得起談判的考驗(yàn)。

　　值得注意的是：如果存在預(yù)算約束，決策者就有可能按性價(jià)比對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行排序，在不突破預(yù)算空間的前提下，納入性價(jià)比最優(yōu)者。那么，企業(yè)就需要提前準(zhǔn)備好能證明自己產(chǎn)品性價(jià)比的證據(jù)，避免決策者一味地壓低費(fèi)用，留出更多的“安全空間”。因?yàn)槿绻@些被節(jié)省下來(lái)的資源沒(méi)有合適的使用途徑，其實(shí)也是資源的損失。

　　證據(jù)很重要，向不同的利益相關(guān)者證明產(chǎn)品的價(jià)值更重要

　　從過(guò)去三次談判的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，在談判前，企業(yè)必須做好周全的準(zhǔn)備，除了降價(jià)策略，還應(yīng)該包括臨床證據(jù)，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，以及定制化的價(jià)值信息。談判的成功離不開(kāi)整個(gè)公司各部門(mén)方方面面的支持。

　　在歐美等國(guó)，市場(chǎng)準(zhǔn)入的工作早在產(chǎn)品臨床二期時(shí)就開(kāi)始了，有些公司甚至?xí)⒗嫦嚓P(guān)者的反饋和建議融入臨床三期的設(shè)計(jì)中，以便上市后的價(jià)值主張更有針對(duì)性。而在中國(guó)，談判作為市場(chǎng)準(zhǔn)入的一部分，至少需要在談判開(kāi)始前12個(gè)月著手準(zhǔn)備，有條件者，應(yīng)該在產(chǎn)品上市前，將談判的考慮納入上市策略中。

　　產(chǎn)品進(jìn)入醫(yī)保目錄需要滿足多方的利益訴求，而不同的利益相關(guān)方的訴求差別很大。例如，性價(jià)比驅(qū)動(dòng)者就期望了解新產(chǎn)品的獲益是否具有高性價(jià)比；醫(yī)療效果驅(qū)動(dòng)者，則重點(diǎn)關(guān)注臨床數(shù)據(jù)和證據(jù)，也特別喜歡將競(jìng)品放在一起比較；預(yù)算優(yōu)化驅(qū)動(dòng)者，例如醫(yī)保決策者或醫(yī)院院長(zhǎng)等，期望更高效地使用醫(yī)?；鸹蚩傤~預(yù)算；而患者需求驅(qū)動(dòng)者，譬如罕見(jiàn)病相關(guān)的利益相關(guān)方，就會(huì)更多地關(guān)注病人的需求，特別是未滿足的需求以及藥品的可及性。

　　因此，建議企業(yè)要建立跨部門(mén)的醫(yī)保談判工作小組，將產(chǎn)品的價(jià)值主張整理成一套成體系的證據(jù)鏈，然后將定制化的價(jià)值信息傳遞給不同的利益相關(guān)方。

　　2019年談判臨近——價(jià)與量的博弈

　　對(duì)于企業(yè)來(lái)說(shuō)，最為糾結(jié)的就是降價(jià)后帶來(lái)的收入增長(zhǎng)到底有多少。

　　老產(chǎn)品降價(jià)后，銷(xiāo)量會(huì)迅速上升，但是，前三個(gè)季度的收入和利潤(rùn)都會(huì)下降，之后才會(huì)反彈上升；新產(chǎn)品降價(jià)后，銷(xiāo)量的增速通常特別快，收入和利潤(rùn)的下降會(huì)被銷(xiāo)量的增長(zhǎng)而抵消。當(dāng)某產(chǎn)品與其競(jìng)品同時(shí)獲得報(bào)銷(xiāo)時(shí)，銷(xiāo)售額的增長(zhǎng)程度取決于臨床和經(jīng)濟(jì)性等價(jià)值增量的大小。如果是創(chuàng)新性療法獲得報(bào)銷(xiāo)時(shí)，就會(huì)改變整個(gè)治療環(huán)境，那就需要按照價(jià)值增量重新計(jì)算產(chǎn)品的銷(xiāo)售增量。

　　很多企業(yè)還在糾結(jié)，價(jià)格談判后，PAP是否要取消。

　　設(shè)計(jì)慈善贈(zèng)藥（PAP），目的是降低患者負(fù)擔(dān)并增加患者依從性。在贈(zèng)藥設(shè)計(jì)之初，還需要考慮贈(zèng)藥方案的合理性和可操作性。例如，有些方案設(shè)計(jì)得過(guò)于激進(jìn)，買(mǎi)N盒贈(zèng)終身。一方面，患者享受到的贈(zèng)藥并沒(méi)有想象得那么優(yōu)惠，這樣贈(zèng)藥的目的就沒(méi)有達(dá)到；另一方面，畢竟醫(yī)保談判時(shí)會(huì)根據(jù)贈(zèng)藥的方案折算價(jià)格，過(guò)于激進(jìn)會(huì)降低談判的靈活性。

　　隨著醫(yī)保準(zhǔn)入進(jìn)程的加快，很多藥企對(duì)于是否還要繼續(xù)實(shí)施慈善贈(zèng)藥產(chǎn)生了疑問(wèn)。我們認(rèn)為，要考慮醫(yī)保市場(chǎng)的差異性。例如，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)限制很多，報(bào)銷(xiāo)比例較低，如果沒(méi)有慈善贈(zèng)藥的支持，這部分患者用藥可及性將難以保證，慈善贈(zèng)藥有助于觸達(dá)這部分患者。

　　談判成功只是第一步，進(jìn)院上量更難

　　從已經(jīng)完成的兩輪醫(yī)保談判來(lái)看，談判成功之后，產(chǎn)品落地的速度越來(lái)越快。第一輪醫(yī)保談判的落地時(shí)間超過(guò)一年；第二輪醫(yī)保談判后的落地速度極快，有些省市僅僅用了一個(gè)季度就實(shí)現(xiàn)了成功進(jìn)院。因此，創(chuàng)新藥上市后，進(jìn)入醫(yī)保和醫(yī)院的速度將大幅加快。

　　目前，各大藥企都在強(qiáng)調(diào)“大準(zhǔn)入”（藥企相關(guān)部門(mén)全力配合，以進(jìn)院上量為最終目標(biāo)）概念。從國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)的《關(guān)于將17種抗癌藥納入國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄乙類范圍的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2018〕17號(hào)）文件到落實(shí)17號(hào)文的通知來(lái)看：“…醫(yī)保部門(mén)開(kāi)展2018年醫(yī)療機(jī)構(gòu)年底費(fèi)用清算時(shí)，談判藥品費(fèi)用不納入總額控制范圍，對(duì)合理使用談判藥品的費(fèi)用要按規(guī)定單獨(dú)核算保障；在制定2019年總額控制指標(biāo)時(shí)，統(tǒng)籌考慮談判藥品合理使用等因素，及時(shí)調(diào)整基金支付額度，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)和患者用藥需求…不得以費(fèi)用總控、“藥占比”和醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本用藥目錄等為由影響談判藥品的供應(yīng)與合理用藥需求…”可以看出，政府為了保證以價(jià)換量，也是十分誠(chéng)心地拿出了政策紅利?，F(xiàn)在企業(yè)都很樂(lè)觀，前兩次醫(yī)保談判后，多數(shù)入選品種都實(shí)現(xiàn)了銷(xiāo)售額的上升。那么，企業(yè)在談判成功后應(yīng)該乘勝追擊，抓牢談判的政策紅利，積極跟進(jìn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保和醫(yī)院的政策，保證進(jìn)院上量才是最終的成功。

　　談判，是產(chǎn)品在國(guó)內(nèi)市場(chǎng)快速取勝的基礎(chǔ)。談判成功與否，將直接影響產(chǎn)品的成敗。談判是一門(mén)藝術(shù)，它既取決于產(chǎn)品本身的價(jià)值和策略，也受到各部門(mén)良好協(xié)作的影響，更是企業(yè)長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮的戰(zhàn)略布局和策略選擇的體現(xiàn)。（IQVIA艾昆緯供稿）