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　　近日，《太原市基層高血壓醫(yī)防融合試點工作實施方案（試行）》出臺。太原市將以高血壓單病種為突破口，結合分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務，發(fā)揮基層醫(yī)療機構網(wǎng)底作用，引導高血壓患者在基層首診。通過開展高血壓醫(yī)防融合，提高高血壓患者的發(fā)現(xiàn)率、行為改變率、服藥率、服藥依從率、血壓控制率等，推動實現(xiàn)高血壓預防—篩查—診斷—治療—轉診—隨訪—自我管理等服務全鏈條醫(yī)防融合。力爭到2020年，全市高血壓患者規(guī)范管理人數(shù)明顯增加，規(guī)范管理率穩(wěn)步提升，血壓控制率明顯提高。

　　搭建管理平臺

　　太原市將進一步優(yōu)化市域全民健康信息平臺，與全國基層高血壓管理信息系統(tǒng)實現(xiàn)互聯(lián)互通。加快城鄉(xiāng)高血壓患者動態(tài)血壓數(shù)據(jù)庫建設，實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務項目信息系統(tǒng)和醫(yī)療機構特別是二級以上醫(yī)院的互聯(lián)互通，建立協(xié)同公衛(wèi)報病系統(tǒng)，為一體化健康管理奠定信息基礎。

　　有條件的基層醫(yī)療機構，可嘗試通過個人終端設備，將家庭自測血壓與遠程醫(yī)療咨詢和臨床干預相結合，實時監(jiān)測管理人群血壓，及時溝通和調整藥物，提高患者依從性，使高血壓人群管理更加及時、便捷、有效，進而提高基層高血壓診療水平，促進分級診療。

　　基層醫(yī)療機構組建以全科醫(yī)生為核心，包括護士、預防保健人員等在內，二級以上醫(yī)院專科醫(yī)生參與的家庭醫(yī)生簽約服務團隊，作為高血壓醫(yī)防融合管理的基本單元。結合家庭醫(yī)生簽約服務工作，將高血壓患者作為重點簽約人群，提供綜合、連續(xù)、動態(tài)的服務。

　　堅持防治結合，將高血壓患者隨訪服務和基層醫(yī)務人員日常診療相融合。推廣長期處方服務，對病情穩(wěn)定、依從性較好的簽約患者，在安全、合理、有效的前提下，可由家庭醫(yī)生一次性開具4周至8周的長期處方，減少患者往返醫(yī)療機構的次數(shù)。

　　經(jīng)家庭醫(yī)生轉診至?？苹蚓C合醫(yī)院的簽約居民，在下轉回基層醫(yī)療機構就診時，家庭醫(yī)生可延用醫(yī)院處方藥品，也可根據(jù)病情和下轉醫(yī)院醫(yī)囑開具必需的非基本藥物。

　　上下互通互轉

　　建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與醫(yī)院協(xié)同機制。積極探索建立高血壓分級診療和雙向轉診服務網(wǎng)絡。二級以上醫(yī)院賦予基層家庭醫(yī)生簽約團隊不少于20%的號源，并預留一定比例的專家號和床位等資源，引導患者有序就醫(yī)。

　　要依托協(xié)同公衛(wèi)報病系統(tǒng)，將新發(fā)現(xiàn)的確診患者、病情穩(wěn)定患者的基本信息和診療信息，及時告知基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。

　　滿足基層高血壓患者醫(yī)防融合管理藥物需求?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構應配備五大類降壓藥物。包括：1.ACEI/ARB。即血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑， ACEI或 ARB機制類似，應至少具備一種。2.β受體阻滯劑類。3.CCB類，即鈣通道阻滯劑，常用于降壓的是二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。4.利尿劑，常用于降壓的是噻嗪類利尿劑。

　　試點過程中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要按照《指南》推進二級以上醫(yī)院與基層醫(yī)療機構間的用藥銜接，滿足基層高血壓五大類藥物的配備?？h（市、區(qū)）醫(yī)療集團加大基本藥物采購配送力度，最大限度滿足家庭醫(yī)生簽約團隊中的二三級醫(yī)院專科醫(yī)生用藥?；鶎俞t(yī)療機構可適當擴大基層非基本藥物配置比例，實行非基本藥物備案，銷售的非基本藥物目錄的藥品要實行零利潤銷售，確保群眾用藥需求。依托縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構一體化管理，實現(xiàn)基本藥物同目錄，方便群眾就近取藥。

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